Osteoporosi: 10 domande & risposte sulla terapia ormonale sostitutive (TOS)

Osteoporosi e terapia ormonale sostitutiva: tre numeri per iniziare.

• 1 su 3 donne frattura vertebrale dopo i 60
• 35 % riduzione fratture con TOS avviata entro 10 anni dalla menopausa
• < 8 /10 000 incidenza trombosi con cerotto low-dose

La terapia ormonale sostitutiva non è un nemico pericoloso come spesso viene definito, ma uno strumento di precisione.
Quando viene calibrata su DEXA, profilo ematochimico e stile di vita, diventa un alleato potente per bloccare il riassorbimento osseo e ricostruire densità.
In questo articolo smontiamo bufale, aggiorniamo i dati 2025 e mostriamo come integrare l’allenamento “carico-protetto” con la modulazione ormonale.

1. Che cos’è la terapia ormonale sostitutiva per l’osteoporosi?

La TOS è l’assunzione di estrogeni da soli o combinati con progestinici (o con molecole “tutto-in-uno” come tibolone) per compensare il crollo ormonale post-menopausa. L’estrogeno abbassa il riassorbimento osseo e sostiene gli osteoblasti, riducendo le fratture del 20-35 % . Linee guida 2023 la classificano fra i trattamenti anti-riassorbitivi di prima fascia per donne entro 10 anni dalla menopausa .

2. Quando è consigliata la TOS?

• Timing: avvio entro 60 anni o < 10 anni dal climaterio (finestra di “golden safety”)
• Sintomi vasomotori + rischio fracture moderato
• BMD T-score ≤ –1,5 con altri fattori di rischio
• Nessuna controindicazione (tromboembolismo, cancro mammella/utero, ictus, infarto)

3. Terapia ormonale sostitutiva: ultime novità (2024-2025)

4. Quale ormone “cura” l’osteoporosi?

Il principale driver è l’estradiolo (E2) che modula RANKL/OPG sugli osteoclasti, mentre progesterone e androgeni agiscono da co-modulatori. Tibolone ne replica l’effetto con un singolo pro-farmaco attivo sui tre recettori .

5. Fino a che età si può fare la TOS?

• Avvio consigliato ≤ 60 anni
• Continuazione: rivalutazione annuale; oltre i 65 anni si pesano rischi cardiovascolari e ictus, specialmente con tibolone
• Dopo la sospensione, la BMD cala: spesso si passa a bisfosfonato o denosumab di “mantenimento”

6. Effetti collaterali della TOS

*WHI e MORE trials.

Ecco una spiegazione “parla-come-mangi”

1. Coaguli di sangue (trombosi venosa profonda)
   • Immagina 10 000 donne che usano la terapia ormonale classica in un anno: 4-6 di loro sviluppano un coagulo nelle gambe.
   • Come ridurre il rischio: scegli il cerotto o il gel (passano attraverso la pelle) e, se devi stare seduta molte ore in aereo o in auto, sospendi la terapia la settimana prima.
2. Tumore al seno con la formula estro-progestinica
   • Su 10 000 donne in trattamento, circa 8 casi in più di tumore al seno ogni anno rispetto a chi non prende ormoni.
   • Rischio più basso se usi estradiolo naturale + progesterone naturale anziché i progestinici sintetici.
3. Ictus con tibolone dopo i 65 anni
   • Il pericolo di ictus aumenta del 70 %. In pratica, se prima su 1 000 donne se ne ammalava 1, con tibolone diventano 1,7.
   • Da evitare se la donna ha già pressione alta, colesterolo alto o storia familiare di ictus.
4. Vampate di calore “paradossali” con raloxifene
   • Il rischio di ritrovarsi ancora con le vampate quasi raddoppia.
   • Soluzione: passare a bazedoxifene (stessa famiglia ma più gentile) o usare un cerotto di estrogeno a dose molto bassa.

7. Come aumentare la densità ossea in menopausa (oltre la TOS)

• Strength training multi-articolare 3×/sett. (squat, stacchi, press)
• 1,2 g/kg/die di proteine + 1200 mg Ca + 1000-2000 UI vit D
• Denosumab semestrale o Romosozumab (12 mesi) per chi ha frattura vertebrale recente
• Riduzione cadute: balance-training + 7 h sonno

8. Migliore terapia ormonale sostitutiva

Non esiste formula unica; algoritmo clinico 2025:

1. Sintomi + osteoporosi ≤ 60 aa → Estradiolo transdermico 50 µg + progesterone micronizzato 200 mg/sera
2. Rischio mammella → TSEC oppure raloxifene se vertebre target
3. Alto rischio ictus → Evita tibolone; scegli dose ultra-low cerotto (14-25 µg)
   Decisione finale sempre personalizzata dopo DEXA, FRAX e profilo rischio.

9. Ormoni bio-identici: mito o opportunità?

Estradiolo e progesterone micronizzati “bio-identici” hanno stessa efficacia ma non eliminano rischi: necessaria ancora copertura progestinica per proteggere l’endometrio, e il rischio VTE resta (anche se leggermente ridotto in via transdermica) .

10. Esistono farmaci per osteoporosi senza effetti collaterali?

No. Tutti i farmaci attivi sull’osso hanno un profilo eventi-avversi:

• Romosozumab: rari eventi CV ma monitoraggio richiesto
• Denosumab: rebound se sospeso, ONJ rara
• Teriparatide: ipotensione ortostatica iniziale
  La scelta ottimale è bilanciare benefici fratturativi > rischi individuali.

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• Allenamento anti-frattura: carichi progressivi, postura sorvegliata, zero paure.
• Alimentazione funzionale: proteine a 1,2 g/kg, indice infiammatorio giù, gusto su.
• Nutraceutica mirata: D3, K2, magnesio, collagene, solo dopo test metabolico (niente roulette russa di integratori).
• Analisi avanzate: DEXA + TBS + BES + pannello ematochimico 2-3° livello per scovare l’osso “vuoto”.
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Leggi anche >> Farmaci per osteoporosi: il Denosumab

Domande frequenti sulla Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS) e osteoporosi

1. Che cos’è la terapia ormonale sostitutiva?
È l’integrazione di estrogeni—da soli o insieme a progesterone—per compensare il crollo ormonale dopo la menopausa e rallentare la perdita di massa ossea.

2. Quando è consigliata la TOS?
Nei primi 10 anni dalla menopausa o prima dei 60 anni, soprattutto se hai vampate, T-score ≤ –1,5 o altri fattori di rischio frattura.

3. Quali sono le novità 2024-2025?
Cerotti ultra-low dose, combo TSEC (estrogeni + bazedoxifene) e tibolone a dosaggio ridotto: stessi benefici sull’osso, meno effetti collaterali.

4. Quale ormone fa davvero la differenza?
L’estradiolo è il motore principale; progesterone e androgeni agiscono da “rinforzi” che aiutano gli osteoblasti.

5. Fino a che età si può fare la TOS?
Ideale iniziare < 60 anni. Oltre i 65 si rivaluta ogni anno, considerando rischio cardiovascolare e salute globale.

6. Quali sono gli effetti collaterali più comuni?

• Coaguli venosi (più rari con cerotto o gel)
• Lieve aumento di tumore al seno con alcune combinazioni estro-progestiniche
• Rischio ictus con tibolone oltre i 65 anni
  Tutti mitigabili scegliendo la molecola giusta, la via transdermica e monitoraggi regolari.

7. Come aumentare la densità ossea in menopausa, oltre agli ormoni?
Allenamento con carichi progressivi 3×/settimana, 1,2 g di proteine per kg di peso, vitamina D + K2, calcio adeguato e lavoro sul miglioramento dell’equilibrio.

8. Qual è la “migliore” TOS?
Quella cucita su di te: in genere estradiolo transdermico + progesterone naturale se hai utero, oppure TSEC se vuoi ridurre al minimo il rischio mammella.

9. Gli ormoni bio-identici sono più sicuri?
Sono identici a quelli prodotti dal corpo, ma non a rischio zero: riducono alcuni effetti collaterali se somministrati via pelle, ma richiedono gli stessi controlli.

10. Esistono farmaci per l’osteoporosi senza effetti collaterali?
No. Ogni molecola ha un “rovescio della medaglia”. L’obiettivo è massimizzare i benefici (meno fratture) e ridurre i rischi con monitoraggio e stile di vita mirato.